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Ich bin (TT.MM.JJ)   (TT.MM.JJ)

nicht in der Lage zu einer Urinabgabe im Labor zu erscheinen

Ich bin in dieser Zeit im Urlaub. Ich befinde mich in:

Ich bin in dieser Zeit beruflich unterwegs. Ich befinde mich in:

Ich bin krankgeschrieben wegen:

Ich bestätige hiermit, dass diese Angaben wahrheitsgemäß sind.